Kelkit Belediyesi Kişisel Veri Sahibi Başvuru Formu
1. Başvuru Yöntemi
Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun 11. maddesinde sayılan haklarınız kapsamındaki taleplerinizi, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi gereğince, işbu form ile aşağıda açıklanan yöntemlerden biriyle Kurumumuza iletebilirsiniz.
|
BAŞVURU YÖNTEMİ |
BAŞVURUDA GEREKENLER |
BAŞVURU ADRESİ |
DİĞER İSTENENLER |
|
Şahsen Başvuru |
Kurumumuzun faaliyet gösterdiği adrese kimliğinizi doğrulayarak şahsen veya vekâletname ibraz etmek suretiyle bir vekil aracılığıyla başvuruda bulunabilirsiniz. Başvuru, başvuru formu veya bir dilekçe ile yapılabilir; ancak ıslak imzalı olmalıdır. |
KELKİT BELEDİYESİ Atatürk Mahallesi Hükümet Caddesi No:6 Kelkit Gümüşhane |
Başvuru kapalı zarf ile yapılmalı, zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanununu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır. |
|
Posta Yoluyla Başvuru |
Islak imzalı başvuru formu veya dilekçe posta yoluyla gönderilerek de başvuruda bulunulabilir. Noter onaylı imza sirküsü ile başvuru vekil aracılığıyla yapılmışsa vekâletnamenin aslının da zarfa konulması gereklidir. |
KELKİT BELEDİYESİ Atatürk Mahallesi Hükümet Caddesi No:6 Kelkit Gümüşhane |
Zarfın üzerine “Kişisel Verileri Koruma Kanununu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yazılmalıdır. |
|
Noter Yoluyla Başvuru |
Bizzat veya vekil aracılığıyla noter kanalıyla başvuru da yapılabilir. Bu başvuruda cevabın hangi yöntemle alınmak istendiği de belirtilmelidir. |
KELKİT BELEDİYESİ Atatürk Mahallesi Hükümet Caddesi No:6 Kelkit Gümüşhane |
Kurumumuz talebinizi, niteliklerine göre en kısa sürede ve en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırır. Ancak, Kurumumuz, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi hâlinde, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen tarifedeki ücretleri tarafınızdan talep edebilecektir.
2. Kimlik ve İletişim Bilgileri
Lütfen Kurumumuz tarafından sizinle iletişime geçilebilmesi için aşağıdaki alanları doldurunuz.
|
BAŞVURU SAHİBİNİN |
|
|
Adı Soyadı |
|
|
T.C Kimlik No |
|
|
Telefon No |
|
|
E-Posta Adresi |
|
|
Adres |
|
3. Kurumumuz ile olan ilişkiniz
Lütfen Kurumumuz ile olan ilişkinizi (çalışan, eski çalışan, çalışan adayı, ziyaretçi, üçüncü taraf firma çalışanı ya da temsilcisi/yetkilisi gibi) belirtiniz.
|
Vatandaş Çalışan Ziyaretçi Diğer …………………………………………………… |
4. Kişisel Verilerin Korunması Kanunu kapsamındaki talepleriniz
Lütfen taleplerinizi ayrıntılı olarak belirtiniz.
|
KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU KAPSAMINDAKİ TALEPLERİNİZ |
|
|
5. Kurumumuzun cevabının tarafınıza bildirilme yöntemi
Lütfen Kurumumuz tarafından başvurunuza verilecek cevabın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz.
|
BAŞVURUYA VERİLECEK CEVABIN BİLDİRİLME YÖNTEMİ |
|
E-Posta Adresime Gönderilmesini İstiyorum Elden Bizzat Teslim Almak İstiyorum Adresime Gönderilmesini İstiyorum |
|
BAŞVURUNUN GÖNDERİLECEĞİ ADRES |
|
Atatürk Mahallesi Hükümet Caddesi No:6 Kelkit Gümüşhane |
|
AÇIKLAMA |
|
• İşbu başvuru formu, Kurumumuz ile olan ilişkinizin tespiti, varsa, Kurumumuz tarafından işlenen kişisel verilerinizin eksiksiz olarak belirlenmesi ve söz konusu başvurunuza doğru ve yasal süre içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir
• Hukuka ve kanuna aykırı bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin ortadan kaldırılması ve kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacına yönelik olarak Kurumumuz kimlik tespiti yapabilmek amacıyla kimlik belgesi talep etme hakkını saklı tutar.
• İşbu form ile ilettiğiniz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru veya güncel olmaması ya da başvurunun yetkisiz kişi/kişiler tarafından yapılması halinde Kurumumuz, söz konusu taleplerden dolayı sorumluluk kabul etmemekte olup, başvuruyu cevaplamak zorunda değildir. |
Başvuru (Kişisel Veri) Sahibi :
Başvuru Tarihi :
İmza :